ТРЕВОГА ОЖИДАНИЯ СЕКСУАЛЬНОЙ НЕУДАЧИ (ТОСН)

Основные проявления и формы

Рассматриваемая форма тревожности может принимать разные формы в зависимости от пола, контекста и индивидуальной истории человека. Она может проявляться как:

• чрезмерная сосредоточенность на процессе («получится ли?»);
• страх быть отвергнутым или не справиться;
• чувство несоответствия ожиданиям партнёра;
• избегание определённых видов близости;
• постоянная мысленная проверка физиологических реакций (эрекции, смазки, возбуждения и пр.).

У мужчин наиболее частыми исходами ТОСН становятся эректильные нарушения и преждевременная эякуляция. У женщин — трудности с возбуждением, аноргазмия, боль при сексе (на фоне спазма, напряжения, недостаточной смазки).

Распространённость и клиническое значение

ТОСН затрагивает значительную часть населения. По результатам разных исследований, от 9% до 25% мужчин испытывают тревожность ожидания сексуальной неудачи, что нередко способствует развитию преждевременной эякуляции и психогенной эректильной дисфункции. Среди женщин распространённость оценивается от 6% до 16%, и чаще всего она проявляется в виде снижения сексуального желания или трудностей с фокусом на удовольствии.

Хотя ТОСН может быть проявлением общего тревожного расстройства (например, генерализованной тревожности или социальной фобии), эти состояния не всегда совпадают. Исследования показывают, что тревожные расстройства встречаются у мужчин почти в два раза реже, чем ТОСН, что говорит о её относительной самостоятельности как клинической категории.

ТОСН оказывает негативное влияние на сексуальную функцию у обоих полов. У мужчин она чаще связана с преждевременной эякуляцией и трудностями с эрекцией, у женщин — со снижением возбуждения и сексуального желания. Одно из клинических исследований показало, что вне зависимости от пола, тревога ожидания, негативные когнитивные установки о сексе и сложности во взаимоотношениях были основными факторами, ассоциированными со всеми типами сексуальной дисфункции.

Связь с другими расстройствами

Сексуальная тревожность нередко пересекается с другими психосексуальными и аффективными расстройствами:

• тревожные расстройства (ГТР, социофобия);
• депрессия;
• расстройства образа тела;
• сексуальные дисфункции (преждевременная эякуляция, ЭД, вагинизм и др.).

Также отмечается связь с:

• перфекционизмом;
• внутренним критиком и жёсткими стандартами «успешности» в сексе;
• травматическим сексуальным опытом;
• дефицитом эмоциональной коммуникации в паре.

Диагностика

ТОСН не является отдельным диагнозом в международных классификациях (ICD, DSM), однако может быть операционализирована через:

• самоотчёты пациента (например, фразы вроде «я боюсь не удовлетворить»);
• поведенческие паттерны (избегание секса, напряжённость, фокус на результате);
• шкалы тревожности, депрессии, сексуальной функции (например, FSFI, IIEF, PEDT);
• контекст анализа (когда тревога возникает не на фоне органического расстройства, а как самоподдерживающийся цикл).

Важно отличать ТОСН от первичных сексуальных дисфункций: при ТОСН нарушение носит ситуативный характер, часто связано с самооценкой и реакцией партнёра, а не с физиологией.

Механизмы формирования

ТОСН формируется на стыке когнитивных, телесных и межличностных процессов. Она не сводится только к страху «не справиться», а включает целую сеть взаимосвязанных механизмов — от привычек самонаблюдения до давления со стороны социальных норм. Эти механизмы закрепляются через повторяющийся опыт, тревожные мысли и неудачные попытки «избежать провала». Среди них стоит выделить:

• Когнитивная гиперрефлексия — сосредоточенность на контроле и непрерывном анализе мешает телесному возбуждению;
• Социальное давление — представления о том, как «должно быть», могут формировать нереалистичные ожидания;
• Сексуальный сценарий стыда — особенно при религиозных или культурных запретах;
• Опыт неудачи — один случай «осечки» может закрепиться и начать цикл избегания;
• Фиксация на партнёрском удовольствии — тревожный фокус на «нормативности» реакции другого.

Подходы к терапии

Работа с ТОСН требует мультидисциплинарного подхода, поскольку её проявления затрагивают не только психику, но и тело, взаимоотношения и общую самооценку. Тревожность влияет на сексуальную функцию через когнитивные установки, вегетативную реакцию и качество связи с партнёром. Поэтому эффективная помощь возможна лишь при объединении психологических, телесных и, при необходимости, медикаментозных методов. Среди них можно выделить следующие:

• Сексуальное просвещение — объяснение биологических основ сексуального возбуждения, нормализация индивидуальных различий, развенчание мифов о «нормальности» и снятие чувства вины за вариативность реакций.разъяснение механизмов возбуждения, нормализация вариативности сексуальных реакций;

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — работа с негативными автоматическими мыслями, переоценка катастрофических сценариев (например, «если не получится — я никому не нужен»), восстановление чувства контроля и постепенное формирование телесной безопасности в интимной ситуации.выявление и переработка автоматических мыслей (например, «если я не удовлетворю, то он/она уйдёт»);

• Работа с телом и дыханием — обучение расслаблению, управление вегетативной реакцией через дыхательные упражнения, проработка мышечного зажима в области таза, живота и груди; упражнения на переключение внимания с анализа на ощущения.снижение мышечного напряжения, техники дыхания, тренировка внимания на ощущениях;

• Парная терапия — совместное исследование сексуальных сценариев, повышение доверия, восстановление диалога о желаниях и границах, устранение роли «наблюдателя» в сексе и снижение давления на результат.фокус на эмоциональной близости, обратной связи, деконструкции «сексуального экзамена»;

• Майндфулнесс и телесно-ориентированные практики — тренировка способности оставаться в моменте, развитие толерантности к возбуждению, переключение с самооценки на чувственный опыт, использование дыхания и фокусировки на теле как якорей в контакте.помогают восстановить контакт с телом, снизить уровень тревожности и вернуться к удовольствию, а не к задаче «сдать тест».

• Фармакотерапия — в отдельных случаях могут применяться препараты с анксиолитическим действием. Среди них — тразодон и буспирон, а также СИОЗС в низких дозах, если присутствует генерализованная тревожность или депрессивные симптомы. При ТОСН, сопровождаемой эректильной дисфункцией или преждевременной эякуляцией, эффективны ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (например, силденафил).

• Фитотерапия — натуральные анксиолитики (пасссифлора, лаванда, шалфей, померанец) могут использоваться в качестве вспомогательной меры. В некоторых случаях применяются также добавки, поддерживающие уровень дофамина (L-теанин), оксида азота (аргинин, цитруллин, женьшень) и блокирующие альфа-адренорецепторы (йохимбин, экстракт померанца) — помогают восстановить контакт с телом, снизить уровень тревожности и вернуться к удовольствию, а не к задаче «сдать тест».